作者：台北荣民总医院小儿部主任　黄碧桃
形成粥样动脉硬化的原因：
粥样动脉硬化的病理变化，初期系脂肪痕（fatty streaks），多在三～五岁时即发生，在血管内膜有轻度隆起，而后形成坚硬突起的纤维块（fibrous plaque），最后才在血管内膜形成溃疡、血栓出血及钙化的复杂病灶。形成这些病灶的基本步骤是先由平滑肌增生及吞噬细胞增多，再由大量的胶原、弹性纤维等形成结缔组织，最后由脂肪堆积在细胞中。

形成粥样动脉硬化的可能原因，包括血管的物理特性、血流的方向及流速、血中脂肪的含量、血管内承受的压力、血管弯曲引起的乱流、年龄、性别及其他未知的因素；引起粥样动脉硬化的激发因素包括吸烟、高血压、血脂肪过高、肥胖、心理社会因素、冠状动脉异常、性别、含高盐、胆固醇、脂肪及饮食等。

关于血中胆固醇含量过高与冠状动脉粥样硬化的关系，有下列三点证据：
(1)遗传学的证据：
实验证明，缺乏专一移出低比重脂肪蛋白接受器的婴儿，自出生后就会引起高血脂症，并在儿童期引起冠状动脉疾病及早期死亡。
(2)动物实验的证据：
许多动物，包括非人类的灵长类，如长期喂食高胆固醇食物，会引起粥样动脉硬化，而且高血中胆固醇的猴子，可发生动脉内脂肪痕、纤维块及复杂的血管内变化，但当胆固醇减低后，粥样硬化可逐渐改善。
(3)流行病学的证据：
研究证明血胆固醇的多寡与冠状动脉成正比关系，而没有任何一群胆固醇低的人，有较高的冠状动脉罹病率，也证明由高胆固醇移民到另一国家，因食物改变而可逐渐变成低胆固醇含量。
1983年冠状动脉预防研究3806位无症状的原发性血胆固醇过高症中年人（胆固醇超过266mg％），平均追踪七‧四年，发现使用降胆固醇药物的1900位病人，其胆固醇明显下降，而且发生冠状动脉心脏而死亡者比未治疗者明显降低。
Hchrott在1979年发表其研究高血胆固醇心得，发现冠状动脉心脏病有家庭史，血胆固醇过高的成人，易患冠状动脉心脏病，而且患心肌梗塞的年轻病患，其子女的血中胆固醇比正常人高四倍。

儿童期最常见的高血脂肪症：
正常的脂肪蛋白包括四种：
1.乳糜微粒：系大份子，为将三甘油酸从肠道带到外围组织，做为能量供应及储存用。
2.最低密度脂肪蛋白：第二种将肝中三甘油酸带到外围组织的蛋白。
3.低密度脂肪蛋白：胆固醇的主要成分，系形成粥样硬化的主要成分。
4.高密度脂肪蛋白：第二种为胆固醇者，将胆固醇带入肝中贮存。

婴儿及儿童期，其脂肪蛋白与成人略异，出生时胆固醇一半属低密度脂肪蛋白，一半属高密度脂肪蛋白，而三甘油酸成分不一，低密度脂肪蛋白随年龄增长而增加，变成主要的脂肪蛋白。在廿岁以前，男性的高密度脂肪蛋白较女性低，而最低密度、低密度胆固醇及三甘油酸比女性高，而不正常的高血脂肪症分为五型；在儿童期最常见的是Ⅱa型，其原因有两种：
1.家庭性：为显性遗传，表现高含量的低密度脂肪蛋白，属较常见型，其发生率为1／200～1／500，胆固醇为250～500mg/dl。
2.多发性：由于饮食、新陈代谢及其他不明原因，使血中胆固醇及低密度脂肪蛋白增多。

临床的症状：
多小于五岁就出现症状，身上出现黄色素瘤，发生早期粥样冠状硬化，在廿岁以前出现心狡痛、心肌梗塞、主动脉狭窄症状。琼森报告19％的男性在四十岁以前及45％的女性在五十岁以前出现冠状动脉硬化症状，而Slack报告男性24％在四十岁以前，52％在五十岁以前均出现冠状动脉硬化症状。

治疗高血脂肪症原则：
1.避免抽烟及喝酒。
2.适量运动。
3.避免过量饮食及摄取卡路里。
4.药物治疗：Cholestyramine、Colestipol、Nicotinci acid、Probucal、Clofibrate及Gemfibrozil。
从儿童期开始动脉硬化的证据与促发因素。

关于粥样动脉硬化系儿童期开始的疾病，证据如下：
1.根据死亡解剖，约10％的儿童在十岁以前就可发现动脉壁出现脂肪痕。
2.在韩战时，77.3％之健康年轻美国军人及越战时四十五％的健康年轻美国军人战死后解剖发现冠状动脉硬化。

至于儿童期引起粥样动脉硬化的激发因素则包括：
1.低密度脂肪蛋白胆固醇过高。
2.抽烟。
3.缺乏运动。
4.糖尿病。
5.肥胖症。
6.心理压力。
7.遗传因素。

美心脏病学会对儿童饮食的建议：
为从儿童期预防粥样冠状动脉硬化，美国心脏学会对儿童饮食的建议为：
1.必须满二岁以上儿童才开始。
2.营养必须足够。
3.热量必须足够生长及日常活动所需。
4.脂肪含量不能超过30％的热量供应（10％饱和脂肪酸，10％多链非饱和脂肪酸，10％单链非饱和脂肪酸）。
5.胆固醇不能超过100mg／1千卡（300mg／天）。
6.蛋白质供应15％热量。
7.糖类供应五15％热量。
8.餐桌上不供应食盐。
9.其他注意事项：
A.增加有氧运动。
B.不抽烟。
C.避免肥胖。
D.早期发现及治疗血脂肪过高。
有关测定血脂肪蛋白的原则如下：
1.所有患早期血管病变（男性小于五十岁，女性小于六十岁），血脂肪过高、猝死症、黄色素瘤及高血压家族史的儿童，均需早期、定期测定血脂肪蛋白。
2.第一次在二岁时测定，如属正常则每二～三年测定一次。
3.如属家族性胆固醇过高症，则自出生期就可以脐带血测定之。
4.如属不正常，则需以食物及药物治疗之。

美国小儿科学院对儿童饮食的建议：
1.新生儿最好以母乳哺育，如有困难，可在六个月内以婴儿奶粉哺育，从满四～六个月起，开始增加添加食物，如米粉、麦粉、蔬菜、水果等。
2.满周岁后，需食用各种平衡营养的食物。
3.早期诊断及治疗肥胖症、高血压症。
4.保持理想体重及规则的运动。
5.如有患早期心脏血管疾病、心绞痛、脑卒中、高血压、肥胖症、糖尿病及高血脂肪症家族史的儿童，需做：
A.至少两次血清胆固醇测定。
B.如果胆固醇超过同年龄、性别的第七十五百分位（如二～十九岁，170mg／dl），必须测定脂肪蛋白总量及高密度脂肪蛋白；如果胆固醇为七十五～九十百分位（170～185mg／dl），则调整食物，并每年追踪一次；如果胆固醇超过第九十百分位（大于185mg／dl），则需使用特殊食物，并探讨其他激发因素；如果胆固醇超过第九十五百分位（大于200mg／dl）两次，则可诊断为原发性高胆固醇血症，需严格限制高胆固醇及饱和脂肪食物，并使用低血脂肪药物，如cholestyramine等。
6.减低食物中饱和脂肪、胆固醇及食盐，增加食物中多链非饱和脂肪。

结　论
粥样动脉硬化症、高血压、脑卒中及冠状动脉心脏病，虽然是成人的疾病，但均是由儿童期就开始形成，为增进健康，减低成人的罹患率及死亡率，预防这些疾病，应该由儿童期做起。
预防的重点工作为：
1.避免肥胖。
2.早期诊断任何脂肪代谢异常，并使用食物或药物治疗。
3.早期诊断及治疗高血压。
4.规则耗能量的运动。
5.避免抽烟及试法戒烟。
6.餐桌上不使用食盐。