作者：台湾大学医学院副教授　曾春典
　　在中国历史上有一个大大出名的美人，那就是春秋时代的西施。她原是越国大夫范蠡的爱妾。当吴王夫差大败越王勾践而越国有亡国之祸时，她毅然决然地担负起迷惑吴王的重任，使越国有机会生聚教训，终于达到救国建国的神圣使命。西施非常美丽，生病时，手捧在胸前的样子更是楚楚动人，两千多年来，所有中国人无不对西子捧心一语有种种浪漫的想象情怀。然而时光机迅速移动，当镜头指向20世纪的现代人时，大家常可看见以手捧住前胸的中老年绅士淑女们，他（她）们不但不再是楚楚动人，反而是一付痛苦的神情，究竟是为了什么呢？原来他（她）们是为心脏缺氧所引起的心绞痛所苦呢！
什么是心绞痛?
　　心绞痛是心脏肌肉因为血液循环量不足所引发的症状。大家知道，心脏是一个复杂的器官，它是身体循环系统的原动力，它自胚胎时期开始，便不停的收缩放松，将血液打出去，经由血管传送到全身，使全身各个器官如脑、肺、肾、肠胃等可得到所必需的养份与氧气，并将各器官代谢所产生的废物及二氧化碳带到肾脏及肺脏予以排出体外。由于心脏本身是一个肌肉组织所形成的器官，因此它也需要不断地有血液循环其中，它主要是靠冠状动脉来支持它的循环，当冠状动脉有动脉硬化的病变时，则流向心脏的血液会受到阻碍，这种情形就称为冠状动脉疾病。在身体静止或休息时，这种冠状动脉狭窄所造成的血液循环可能还可应付其需要，但当运动或心情紧张使心脏需要额外作工，才能应付身体需要时，冠状动脉狭窄的影响就显现出来，此时心肌缺血，就会产生一些代谢物刺激心脏的神经而使病人出现胸闷的症状，这种因心肌缺血所导致的胸部闷痛的感觉，就叫做心绞痛。而心肌缺血的疾病就称为缺血性心脏病，也就是俗称的狭心症了。
　　心绞痛是狭心症的一个警讯，它是发作性的，当心脏需要额外血液循环时，就会发生，此时若迅速休息或含一颗硝酸甘油舌下片，症状很快就会消失。心绞痛是一种沈闷、压迫感甚或是明显疼痛的感觉，但绝不像刀割或撕裂那样的剧痛。它发生的部位通常是在前胸部，而且会延伸（或称辐射）到左手臂内侧或下巴。少部份病人会延伸到右手臂或上腹部。值得注意的是，有些病人发作时胸部并无疼痛感，仅下巴或左手臂内侧有紧缩的感觉，一旦休息或口含硝酸甘油片，却也迅速消失。通常心绞痛多发生于运动，紧张、饱食、抽烟或在寒冷的天气里。有时候我们会从报纸上看到某位大人物在某项会议中与人争论时，忽然双手捧住胸部而说不出话来，很可能也是心绞痛的发作。在心绞痛发作时若作心电图，可发现心电图有变化，通常是ST段下沈，偶亦见ST段上升。但当心绞痛消失之后，再作心电图，这些变化均会消失，有时心电图完全正常。因此，对心绞痛的诊断，是以病史最重要，若想要从心电图变化得知，则可令病人运动，并比较运动前后心电图的变化或心绞痛是否出现才能确立。近年来霍特心电图的发展使我们能够记录病人24小时的心电图，若有一过性的ST段下沈变化，与病人的胸痛症状一致时，就可确立心绞痛的诊断。最近几年的研究，发现狭心症的病人，有时心电图出现典型的心肌缺血变化（即ST段下沈或上升）时，病人并不觉有胸部闷痛，因而有「寂静的心肌缺血」（silent myocardial ischemia）的称呼。因此，我们不能以心绞痛的有无，作为狭心症的惟一指标。
　　通常心绞痛时，若迅速休息或服用硝酸甘油片，症状均会很快消失。如果冠状动脉硬化的程度很厉害，则局部的动脉硬化斑块可能会断裂而诱发血栓形成，因而完全堵住冠状动脉血流，此时病人会有持续性胸痛，但不会因休息或口含硝酸甘油片而消失。这种因心肌经长时间的缺血（或血流断绝）而致坏死的现象就称为心肌梗塞。此时病人会有前胸部剧痛，流冷汗呼吸困难，有时会有晕厥的现象。
　　急性心肌梗塞除典型的胸痛症状外，心电图会有明显的变化，助ST段呈圆顶型上升，且会有演化型变化，亦即相隔一段时间的心电图会有典型的系列变化。此外，因心肌坏死而使心肌细胞内的酵素释放到血中，因而可从血清酵素如GOT, CPK及LDH的浓度升高而得到诊断。
什么是心肌梗塞?
　　急性心肌梗塞与心绞痛相比，除胸痛的程度更剧烈之外，病情的严重性亦高出许多，主要是心肌梗塞时，因心肌刚坏死而不稳性，容易造成致命的心室性心律不整若不急救，病人会在短时间内死亡，称为猝死（suddent death），这对病人及家属都是很大的冲击。国内有不少名学者如胡适之、蒲大邦等都是在开会中因心脏病发作而猝死，虽经急救亦回天乏力。因此急性心肌梗塞的病人，通常都要送到加护病房作细密的观护，一旦发生心室性心律不整，马上施行急救治疗，通常可救回来。急性心肌梗塞的另一个合并症是心脏衰竭及心因性休克，系因心肌坏死的范围太大，因而收缩力不足所致，这种情形死亡率颇高，晚近以来，治疗的观念改变，要在急性心肌梗塞的最早期（约6小时之内），施予栓塞溶解疗法，使冠状动脉的血栓迅速溶解，从而让心肌重新获得血液循环，如此可保存心肌不致坏死太多，以后才不会发生心因性休克，对预后的贡献甚大。因此现在的建议是：病人一旦有心绞痛，应请心脏专科医师诊治，若能找出冠状动脉的狭窄，则加以处理（如用气囊导管予以扩张或请外科医师手术），以减少心绞痛的发作，从而减少心肌梗塞的发生率。如果心绞痛发作可用硝酸甘油片使之消失，则继续在心脏科医师处追踪治疗。若心绞痛发作经连续含3颗硝酸甘油片而仍疼痛不已，则表示有可能已发生急性心肌梗塞，需迅速送医治疗。在急诊处若心电图及血清酵素检查发现是心肌梗塞，则应迅速开始血栓溶解剂的治疗，并送加护病房以达到最好的治疗效果。
缺血性心脏病的预防
　　前面提过，所谓缺血性心脏病是指心脏肌肉因冠状动脉狭窄包括血管硬化及挛缩，而心肌血液循环不足所导致的症状，也称为狭心症。年龄愈大，工业化程度愈高者，狭心症的病人也愈多。白种人比东方人高得多，据统计，全美国每年死于狭心症者超过50万人，且其中四分之一为猝死，也就是毫无预警地在发作后短时间内死亡，是近代人的震撼之一。虽然近三十年来，心脏病患的诊断与治疗有长足的进步，使本病的死亡率下降许多，但在中年以后的人口中，本病仍高居死亡原因的第一位。在东方国家，狭心症的比例虽比西方国家低，其发病年龄也比西方国家约晚十年左右，但近年来，由于国人饮食习惯的西化，尤其是麦当劳、汉堡王、温娣等快餐店的林立，加上工业化程度愈来愈深，生活步调日益紧张，年龄结构的老化等，使狭心症的病人有愈来愈多的趋势，其发生率仅次于高血压与脑中之后，高居国人心脏血管疾病的第三位，值得注意。
　　那些人容易发生缺血性心脏病呢？前面已提及，缺血性心脏病最多的原因为冠状动脉硬化症，这种血管硬化是慢慢来的，而且有许多因素与这种血管硬化症有关连，也就说它们是形成冠状动脉硬化的危险因子，若能改变或治疗这些危险因子，则缺血性心脏病应是可以预防的。
　　美国的弗莱明罕研究是世界上调查心脏血管疾病危险因子最具规模的报告。自从公元1949年开始，一共有5209位年龄从30岁至70岁之间的男性和女性居住于美国马萨诸塞州弗莱明罕镇的居民接受完整的追踪调查。研究结果发现与冠状动脉硬化症有关的危险因子包括：(1)年龄(2)性别：男性多于女性(3)家族史(4)心电图变化(5)高血压(6)高胆固醇(7)抽烟(8)高密度脂蛋白胆固醇（HDL-cholesterol）过低(9)肥胖症(10)缺少运动(11)葡萄糖耐受性不良（糖尿病）及(12)个性：A型性格者。其中有的是不能改变的，如年龄、性别、家族史以及原先存在的心电图变化。有些是可改变或治疗的，包括血压、血脂肪、抽烟、肥胖，缺少运动、血糖过高及A型个性等。
　　如果有以上危险因子的人，应从日常生活着手，多加注意，避免紧张忙碌的生活；多运动，戒烟，注意饮食，不要吃太咸或太油的东西；定期量血压、血糖及血脂肪，若有异常应求医诊治，如此应可预防冠状动脉之硬化。在此我们要大声呼吁，由于冠状动脉硬化是从小就开始的，作家长的应劝小孩从小就注意饮食的习惯，少到快餐店购买高热量与高胆固醇的汉堡及薯条等油炸物，以避免肥胖及高胆固醇，进而预防动脉硬化的发生。
　　一旦患有狭心症，则要避免心绞痛的发作。日常生活方面，注意下列各点应该会有所帮助：
　　1.不可作太过激烈的运动。
　　2.不要吃得过饱。饭后应有一段轻松悠闲的时间，避免在饭后立刻工作，也不要饮用过量的酒。
　　3.平时应注意每日排便的顺畅，避免便秘的发生，排便时不要闭气，用力的时间也应尽量缩短，以避免太过用力时突然血压升高而诱发心绞痛的发作。
　　4.洗澡时温度不可过高，泡水也不要太深，因为高温及水压均容易使心脏的负担增加，对狭心症不利。另外，也要避免长时间泡水，最好改为淋浴。
　　5.寒冬时尽量不要外出，因为寒冷的刺激，会使血压升高，急速增加心脏负担。严寒的天气里，要外出或上厕所时，应留意多加衣服保暖。
　　6.大热天时也要注意，因为温度高会增加新陈代谢的速率，也会加重心脏负担。同时热天里出汗过多，会增加血液的浓度及粘度，容易造成血栓，从而诱发心肌梗塞。因此，应避免在炎热天气下运动与工作，更要注意充分的水分补给。
　　7.不要抽烟。烟中的尼古丁及一氧化碳容易造成血管收缩，增加心脏负担，导致心绞痛的发作。尤其要强调的是，抽烟是冠状动脉硬化的危险因子，已患狭心症者更要戒烟，以免狭心症继续恶化。
　　8.避免情绪过度激动、紧张的心情或熬夜（如通宵打麻将等）。
　　除了上述的日常生活调适之外，应定期请医师检查，配合病情而服用药物，以减少心脏的负担，并使用防止血小板凝集的药物如阿司匹林等来防止动脉硬化的继续进行，一方面可维持心脏的功能，另一方面也可避免心绞痛的发作。病人需随身携带硝酸甘油舌下片，以备心绞痛发作之需。如果心绞痛的发作次数过于频，或在静止不动时也会引起心绞痛发作，则应住院作进一步的检查，包括运动心电图，核子医学检查及冠状动脉摄影检查找出狭窄的冠状动脉，请专家作气囊导管扩张术或由外科医师作冠状动脉绕道手术，以避免心绞痛的发作，也可有效降低心肌梗塞的发生率。
结　语
　　心绞痛及心肌梗塞是近代常见的心脏血管疾病之一，往往是冠状动脉硬化症所引起，它是一种内科急症，不容轻忽。有关冠状动脉狭窄所引起的心肌缺血，轻度可逆者称为心绞痛，经休息或服用硝酸甘油片即可恢复。严重的心肌缺血则会造成急心肌梗塞，除剧烈胸痛外，还会合并心律不整及心脏衰竭乃至心因性休克，死亡率颇高，因此需迅速送医急救治疗。会造成这类缺血性心脏病的危险因子包括年龄大、男性、有家族倾向，有心电图异常、A型性格，抽烟，高血压，高胆固醇，糖尿病，肥胖及不常运动等。若能矫正或治疗这些危险因子，则缺血性心脏病是可预防的，值得大家共同来关心，共同来努力。如果已患有心绞痛或心肌梗塞，则需请心脏科医师及心脏外科医师共同来诊断、治疗。